La morte del paziente per infezione post-operatoria non cancella l’errore medico (Cass. Pen. sez. IV

In tema di responsabilità medica l’infezione nosocomiale non presenta idoneità interruttiva, in relazione al nesso causale tra la condotta del medico e l’evento lesivo, perché il sopravvenire di un rischio nuovo deve presentarsi come del tutto incongruo rispetto alla condotta originaria.

La Corte d’Appello di Roma ha confermato la sentenza di primo grado e le relative statuizioni civili nei confronti di Tizio, medico anestesista imputato di omicidio colposo ai danni di Caio.

Caio era stato ricoverato presso il nosocomio X per un intervento chirurgico di riduzione chiusa di una frattura nasale non a cielo aperto; a seguito dell’intervento, il paziente veniva trasferito in rianimazione, ma decedeva per insufficienza cardiorespiratoria. Le risultanze processuali avevano rilevato che nel paziente si era manifestata una encefalopatia ischemica, dalla quale era derivato lo stato comatoso, con successivo peggioramento delle condizioni generali che aveva infine condotto al decesso. L’ischemia cerebrale - secondo il consulente del P.M. – veniva ricollegata causalmente ad una carenza di ossigeno generalizzata a livello cerebrale, indotta dalla condotta del medico che aveva determinato una insufficienza respiratoria a causa della mala gestio dell’apparato oro tracheale (vie aeree).

Secondo le linee guida, infatti, il medico avrebbe dovuto assicurare al paziente una corretta ventilazione polmonare durante l’intervento: in concreto era stata utilizzata la cannula di Guedel, al posto della più prudente intubazione oro tracheale, al fine di evitare il pericolo – verificatosi in concreto – di ostruzione delle alte vie respiratorie. La cattiva gestione delle vie aeree da parte del medico determinava una condizione di prolungata ipossia, con conseguente danno cerebrale. Durante l’intervento – per giunta – erano evidenziati segni clinici strumentali della carenza di ossigeno nel sangue.

Il ricorrente affidava le proprie difese a due differenti ipotesi causali esplicative: (i) si evidenziava che l’infezione insorta nel reparto di terapia intensiva si sarebbe inserita nella seriazione causale quale causa sopravvenuta in grado di elidere il rapporto eziologico tra la concausa preesistente (id est la condotta iatrogena) e l’evento lesivo; (ii) in alternativa, il ricorrente riteneva comunque che la mancata tempestiva ossigenazione potrebbe non essere stata la sola causa del decesso e, quindi, un eventuale profilo di colpa sarebbe ascrivibile a colpa lieve di cui all’art. 3 L. 189/2012.

La Corte d'Appello ha respinto le doglianze dell’imputato, ricusando la ricostruzione della difesa, a mente della quale le infezioni contratte dalla vittima all’interno del reparto di rianimazione avevano avuto portata interruttiva nel nesso di causalità rispetto alle condotte del medico così come l’impostazione che voleva ascrivere a colpa lieve la condotta dell’imputato - in ciò confermando le statuizioni del Giudice di primo grado.

Si anticipa che anche la Suprema Corte ha rigettato le doglianze del ricorrente, evidenziando che il medico imputato non aveva preso nella giusta considerazione la mancata ossigenazione - pur segnalata dal macchinario d’allarme - durante l’intervento e ciò avrebbe determinato, sul piano causale, il decesso del paziente.

Ritornando alle difese dell’imputato, il motivo di doglianza principale si fonda sulla rilevanza causale delle infezioni insorte nel reparto di terapia intensiva, in rapporto all’accertamento della concausa preesistente (la ridotta ossigenazione del paziente durante l’intervento) con l’evento della cui imputazione si discute. Secondo il ricorrente, in ogni caso, tale ridotta ossigenazione potrebbe non essere stata la sola causa del decesso, cosicché un eventuale suo profilo di colpa sarebbe ascrivibile alla colpa lieve.

La Suprema Corte però, in linea con i Giudici precedenti, respinge tale tesi difensiva, ritenendo che se il medico avesse eseguito un controllo adeguato e costante durante l’intervento, l’ipossia non sarebbe insorta o comunque non sarebbe durata per un periodo eccessivamente lungo (ben cinque minuti) – anche avuto riguardo al fatto che il macchinario mandava il segnale d’allarme durante l’intervento.

Il percorso logico-motivazionale della Corte di Cassazione, per il vero, ripercorre la ricostruzione già operata dai precedenti Giudici e non considera le infezioni sopraggiunte sul paziente come interruttive del rapporto causale condotta-evento (condotta del medico che non ha evitato l’ipossia ed evento morte del paziente). La causa interruttiva da sola sufficiente a provocare l’evento morte è infatti costituita da quel fatto che si presenta come nuovo, imprevedibile e che descrive un decorso causale atipico (classico esempio di scuola: il ferito trasportato in ambulanza che muore a seguito di incidente stradale durante la corsa verso l’ospedale). Solo in questo caso si potrà considerare interrotto il nesso causale tra la condotta originaria dell’agente e l’evento.

Invero – nel caso di specie – tra la condotta del medico che è consistita nell’avere causato l’ipossia cerebrale e la morte del paziente, l’infezione contratta nel reparto di terapia intensiva non si inserisce quale segmento interruttivo del rapporto causale condotta-evento morte, che dà luogo ad una seriazione causale autonoma.

La Corte rileva infatti come la cd. “infezione nosocomiale” sia uno dei rischi tipici e prevedibili di cui tener conto nei reparti di terapia intensiva, non presentandosi affatto come “rischio nuovo e incommensurabile”, ma anzi prevedibile come sviluppo dei processi infettivi e tutt’altro che infrequente in un caso come quello di specie, caratterizzato da grave deperimento e sofferenza fisica del paziente che lo ha costretto a un periodo piuttosto prolungato di ricovero in tale reparto. Pertanto, più che presentarsi come “elemento interruttivo” è quanto mai “connesso” alla condotta precedente del medico.

In forza dell’art. 41, c. 2 c.p., il nesso causale penalmente rilevante dovrebbe essere escluso in tutti quei casi nei quali l’evento lesivo - ancorché legato da un nesso condizionalistico alla condotta tipica – non sia inquadrabile in una successione normale di accadimenti (ancora una volta si pensi all’esempio del ferito che muore a seguito di incidente stradale dell’autoambulanza che lo stava trasportando in ospedale: in tal caso dell’evento morte non risponderà certo il soggetto agente che ha provocato le ferite iniziali in quanto la condotta di questo è pacificamente svincolata in termini di nesso causale dall’evento morte).

Il rapporto di causalità permane, invece, nel caso di specie secondo la ricostruzione logica della Suprema Corte, in quanto non si può sostenere che le infezioni contratte si atteggino a vera ipotesi di interruzione del nesso causale penalmente rilevante. E’ anzi un rischio tipico quello di contrarre infezioni stazionando per un periodo prolungato nella sala rianimazione; con la conseguenza che è altamente probabile che si manifesti “l’infezione nosocomiale” (già di per sé rischio tipico e prevedibile e quindi non inquadrabile come evento interruttivo del nesso causale che deve invece avere proprio la caratteristica dell’imprevedibilità).

Se è vero che il nesso di causalità lega l’azione all’evento, in un sistema penale “oggettivistico” è prima di tutto necessario che il reo abbia partecipato con la propria condotta – commissiva o omissiva – alla causazione dell’evento dannoso (il successivo segmento necessario a legare l’azione all’evento è poi l’elemento soggettivo).

Quanto sopra premesso, al fine di ricostruire il processo causale, occorre utilizzare funzioni che mettano in connessione logica l’azione dell’agente all’evento. Pertanto, la funzione azione-evento deve prima di tutto “resistere” al processo di eliminazione mentale (la cd. condicio sine qua non): l’evento dannoso è causato dall’azione se questa non può essere mentalmente eliminata senza che venga meno l’evento. Inoltre, l’evento causato deve essere preso in considerazione nella sua conformazione concreta (evento concreto che si verifica hic et nunc).

Infine, la determinazione del nesso causale deve essere misurata da criteri tendenzialmente certi o il più possibile controllabili, in modo che sia proprio il giudizio causale a fornire una spiegazione adeguata, sul piano della probabilità logica e della credibilità razionale, all’evento concreto (la cd. sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura). Nel caso di specie la condotta del medico ha causato certamente una condizione di ipossia cerebrale per un periodo prolungato (condicio sine qua non), che ha condotto alla morte del paziente (evento verificatosi hic et nunc). La condotta serbata dal medico ha, con elevato grado di probabilità logica (stante la sua sussunzione sotto leggi scientifiche biologiche di carattere statistico), determinato la verificazione dell’evento concreto.

E tutto ciò indipendentemente dalla eventuale concausa delle infezioni contratte in sala di terapia intensiva (comunque altamente prevedibili e quindi insufficienti ad essere considerate quali segmento interruttivo del processo causale).

Né il giudizio della Corte muterebbe se l’infezione fosse considerata concausa dell’evento morte.

Tale processo ricostruttivo di verificazione causale (si badi, sia della causalità naturalistica che della causalità normativa) deve tenere nella debita considerazione tutte quelle concause preesistenti, simultanee o sopravvenute che sarebbero state da sole sufficienti a produrre l’evento: cause che se si verificano in concreto interrompono il processo causale, con conseguente esonero di responsabilità penale dell’agente.

Per le considerazioni svolte, l’infezione nosocomiale non presenta idoneità interruttiva, in relazione al nesso causale tra la condotta e l’evento, perché il sopravvenire di un rischio nuovo deve presentarsi come del tutto incongruo rispetto alla condotta originaria (cfr. Cass, sez.4, n. 25689/2016).

E l’infezione nosocomiale non lo è, anzi è uno dei rischi tipici e prevedibili da tenere in conto nei casi di non breve permanenza nei reparti di terapia intensiva, dove lo sviluppo di processi infettivi è tutt’altro che infrequente nelle condizioni di grave defedazione fisica dei pazienti.

Pertanto, un fatto o un evento “tipico e prevedibile” – come nel caso di specie - non è idoneo a interrompere il processo causale, con conseguente responsabilità dell’agente.

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